您好!欢迎您来到杨浦区中心医院官方网站!
当前位置:首页>科室团队>专病协作诊疗中心
远离截肢“梦魇”
——糖尿病下肢血管病变与足病多学科协作诊疗
    世界卫生组织对糖尿病足的定义是:与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。在我国糖尿病足以神经缺血型(也称混合型)为主。糖尿病下肢血管病变是由于糖尿病患者同时出现下肢动脉硬化、闭塞,临床表现为早期缺血症状,足部麻木,皮肤发凉,仅在活动后有疼痛感,即为间隙性跛行;中期出现足部静息痛;晚期的组织缺损包括足部溃疡甚至感染和坏疽。
    糖尿病下肢血管病变与糖尿病足溃疡是糖尿病患者住院的主要原因,也是糖尿病患者截肢的主要原因之一,临床上呈增加趋势。与既往单一的专科医师治疗方法相比,多学科协作诊疗能较好的治疗糖尿病下肢血管病变与足病,多学科协作诊疗团队包括血管外科医师、糖尿病专科医师、骨科医师、普通外科医师、介入影像科医师等等。通过糖尿病教育、适当的足部护理、早期发现导致足病的危险因素以及早期干预,可以预防足病的发生和防止截肢;对于糖尿病下肢血管病变及足病患者,及时且积极的多学科协作治疗方案(控制糖代谢异常、感染控制、溃疡清创、下肢血循环重建、创面覆盖等),能够防止病情恶化甚至截肢的发生。
    糖尿病患者发生周围血管病变的危险是非糖尿病患者的2倍。2007年统计了中国7个主要城市15家三甲医院,50岁以上的糖尿病患者中周围血管病变的患病率高达19.47%~23.80%。经过分析糖尿病下肢动脉病变还是导致糖尿病足患者截肢的独立危险因素之一。糖尿病足是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的慢性并发症之一,在发达国家,5%的糖尿病患者就诊时就有足溃疡,15%的患者一生中至少发生过一次足溃疡。在中国,2007~2008年的17家医院2513例、年龄18~96岁的下肢慢性溃疡病人中糖尿病足溃疡占首位;2010年全国39家三甲医院全年1684例患者截肢,其中糖尿病足截肢占28.2%。
    虽然糖尿病性周围血管病变存在高发病率、高致残率和高病死率的状况,但目前存在的问题是由于其临床表现各异,大多数患者并不主动就诊,或没有意识到症状出现;对于无症状患者,临床医师没有意识到其可能罹患糖尿病周围血管病变,未进一步展开相关的筛查,造成漏诊,从而形成低诊断、低治疗和低知晓率。目前糖尿病足患者,尤其是截肢的患者,多表现为老年、血糖控制较差,存在多种糖尿病的慢性并发症(下肢动脉病变、周围神经病变、肾脏病变和视网膜病变等)、足部病变严重感染以及全身营养状况较差的特点;截肢造成的患者行动不便及生活质量下降,增加社会保险及医疗保险系统的经济负担。
    糖尿病患者常常合并血压、血脂及凝血功能的异常,现有的研究显示高龄、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂等是导致血管损害的危险因素。而糖尿病足的发生与局部神经异常和下肢外周血管病变相关,是多种慢性并发症的结果,同时患者大多合并微血管病变、神经病变和感染等,因此,为了降低其截肢率和死亡率,从疾病的发病机制来看,多学科协作诊治糖尿病周围血管病变和足病是可行的。
    对于危重肢体缺血患者,需行动脉血管腔内成形术或外科手术治疗。因此对于糖尿病性周围血管病变首先由糖尿病专科医师评估患者全身状况,做到尽可能降低心血管并发症的发生;然后由血管外科医师评估血管条件,创造血管腔内治疗的条件,制定手术方案;同时各学科共同做出术中和术后发生心血管事件的抢救预案,并且在手术成功后给予随访和药物调整。糖尿病足溃疡的处理具有独特之处,既要求针对足部病变的局部处理,又要求对于足病患者全身状况的处理。
    国外早在20世纪80年代就开始探讨多学科协作治疗糖尿病足溃疡,瑞典大学医学院拉尔森教授分析总结从1982年至1993年所有与糖尿病相关的截肢事件,采用多学科协作治疗,可以使糖尿病相关的总截肢率从19.1/10万降至9.4/10万,再截肢率从36%降至22%。台北医科大学医学中心赵崇奇教授研究发现,与单一学科标准治疗相比,采用多学科协作治疗糖尿病足,其截肢风险降低约2.89倍。2009年英国伦敦国王医院血管外科扎耶德教授通过血管腔内成形和外科动脉重建术治疗缺血性糖尿病足溃疡,截肢率也能显著降低。
    国内在这方面起步较晚,在21世纪初才开始多学科协作诊治糖尿病足溃疡,直到现在国内成立用以诊治糖尿病足溃疡的真正的多学科协作团队仍寥寥无几。四川大学华西医院在2004年成立糖尿病足诊治中心,通过多学科合作团队协作诊治糖尿病足,中心成立后糖尿病足患者就诊人数明显增加,且重症患者更多,治愈率提高,截肢率明显降低。
    由于糖尿病性周围血管病变和糖尿病足的发病率高,危害严重,对于严重肢体缺血患者,目前治疗手段有限,因此临床上应该坚持“防大于治”的理念。要做到这个,必须加强多学科协作。内分泌专科医生加强糖尿病患者周围血管病变的筛查;血管外科医师对于下肢动脉病变或高危患者,积极进行糖尿病的筛查和治疗重建下肢血运;普外科医师对于难愈性的皮肤溃疡,应该警惕合并糖尿病。
    【特色诊疗】
    同济大学附属杨浦医院在医院、科室领导的大力支持下,由血管外科领衔建立了糖尿病周围血管病变和足病多学科协作诊疗团队,一批志同道合的与足病相关亚专业的医师,把降低糖尿病足溃疡的截肢率、死亡率作为己任,以糖尿病足溃疡这个疾病为中心,在各自的专业领域充分发挥自身的优势,钻研先进的治疗手段和先进技术,做到既相对独立,又紧密协作。多学科诊疗团队的建设,不仅仅是为了解决相关疾病的临床治疗问题,更重要的是建设一个以研究该类疾病发病机制、改进诊疗流程及开发新技术为一体的团队。
   【专家团队】
    血 管 外科    姜伟庆  副主任医师
    内 分 泌科    周尊海  主任医师
    骨      科    黎晓华  主任医师
    介入放射科    朱小风  主治医师
× 返回引导页